Krankheitsbilder
Funktionsstörungen der Speiseröhre treten am häufigsten im Bereich des unteren Ösophagussphinkters auf; seltener, aber dennoch klinisch bedeutsam, sind Fehlfunktionen des oberen Ösophagussphinkters, während die tubuläre Speiseröhre nur in ausgesprochenen Sonderfällen Ziel einer chirurgischen Maßnahme ist.
Unterer Ösophagussphinkter
Die funktionelle Hochdruckzone im Übergang zwischen Speiseröhre und Magen schützt das empfindliche Plattenepithel der Speiseröhre vor dem Reflux des (sauren) Mageninhalts. Gleichzeitig muss aber durch eine zeitgerechte und ausreichende schluckreflektorische Relaxation eine ungestörte Passage des Speisebolus gewährleistet sein.
Achalasie
Bei der Achalasie ist die Relaxation des UOS unzureichend/unzeitgerecht, d.h. der Verschlussmechanismus zwischen Speiseröhre und Magen öffnet sich nicht angemessen, um den Speisebissen in den Magen eintreten zu lassen. Gleichzeitig verliert auch die Speiseröhre ihre Transportfunktion, sodass es zu einem zunehmenden Rückstau von Speisebrei in der Speiseröhre kommt. Erst allmählich und tröpfchenweise tritt die Speise dann auf Grund der Schwerkraft in den Magen über.
Selbst bei schweren Formen der Achalasie gelingt es den Patient:innen trotz erheblich gestörter Nahrungsaufnahme doch noch, sich ausreichend zu ernähren, wenngleich die Erkrankung besonders in den Anfangsstadien meist mit einem erheblichen Gewichtsverlust verbunden ist.
Therapie der Achalasie
Von wenigen Ausnahmen abgesehen (jugendliches Alter, Verdacht auf Pseudoachalasie), besteht die Primärbehandlung der Achalasie in der pneumatischen Dilatation des Übergangs zwischen Speiseröhre und Magen.
Bei therapierefraktären Rezidiven ist die chirurgische Intervention in Form der Durchtrennung des unteren Ösophagussphinkters indiziert, die minimal-invasiv laparoskopisch vorgenommen wird. Zur Deckung der freiliegenden Schleimhaut wird ein Funduszipfel (Thal- oder Dor-Fundoplastik) aufgesteppt. Die funktionellen Ergebnisse nach Myotomie sind ausgezeichnet. Durch die Reduktion des Druckes im unteren Ösophagussphinkter kann die Dysphagie beseitigt werden, ohne dass eine postoperative Refluxkrankheit resultiert.
Eine Relaxationsstörung des UOS spielt wohl ebenfalls bei der Ausbildung eines epiphrenischen Divertikels eine ursächliche Rolle. Neben der (transthorakalen oder transhiatalen) Divertikelabtragung ist deshalb auch immer eine Cardiomyotomie (mit Fundoplastik) vorzunehmen.
Das Morbiditätspotential des Eingriffs ist nicht unbeträchtlich, sodass die Durchführung in einem entsprechend erfahrenen Zentrum empfohlen wird.
Um Größenordnungen häufiger als Relaxationsstörungen ist die Insuffizienz des UOS, die zur gastroösophagealen Refluxkrankheit führt. Die medikamentöse Therapie steht ganz im Vordergrund. In bestimmten Fällen ist eine chirurgische Behandlung nach wie vor sinnvoll (eingeschränkte Compliance, Volumenreflux, extraintestinale Symptome), wobei eine sorgfältige präoperative Diagnostik erforderlich ist. Das Standardverfahren ist die Anlage einer weiten, lockeren Vollmanschette. Alternativ kommt auch die hintere Hemiplikatio in Betracht. Die langfristige Refluxkontrolle durch die chirurgische Behandlung ist der medikamentösen Behandlung nach den Ergebnissen von Langzeitstudien deutlich überlegen.
Hiatale Hernien besitzen unterschiedlichen Krankheitswert. Unkomplizierte axiale Hernien sind per se keine Operationsindikation. Dagegen sollten paraösophageale und Mischhernien chirurgisch korrigiert werden. Ob nach der Reposition und Hiatoplastik eine Verstärkung der Zwerchfellpfeiler mit Fremdmaterial angezeigt ist und ob grundsätzlich eine Fundoplikatio angelegt werden sollte, wird derzeit noch kontrovers diskutiert. Aus unserer Sicht sollte Fremdmaterial im Bereich der Cardia nur äußerst zurückhaltend in Betracht gezogen werden; eine zusätzliche Fundoplikatio wird nur bei nachgewiesener Refluxkrankheit vorgenommen.
Oberer Ösophagussphinkter
Im einfachsten Fall liegt lediglich eine Relaxationsstörung des oberen Ösophagussphinkters vor. Diese Funktionsstörung führt im zeitlichen Ablauf zu einer allmählichen Wandausstülpung im Bereich des Punctum minoris resistentiae und führt damit zur Entstehung des Zenker-Divertikels. Dem Pathomechanismus entsprechend ist hier eine Durchtrennung der Pars horizontalis des Musculus cricopharyngeus das entscheidende Therapieprinzip, dem man die Divertikulektomie oder Divertikulopexie anfügt.
Dieser Eingriff wird transzervikal vorgenommen, bei großen Divertikeln kommt auch die minimal-invasive, endoluminale Schwellenspaltung mit dem Linearstapler in Betracht.
Problematischer ist die Indikationsstellung zur operativen Therapie in den Fällen, in denen die Relaxationsstörung des oberen Ösophagussphinkters noch nicht zur Ausbildung eines Zenker-Divertikels geführt hat. Hier ist stets zu prüfen, ob der Anschluckdruck noch ausreichend ist, um eine zervikale Myotomie mit Aussicht auf Erfolg durchführen zu können. Ein derartiger Eingriff ist nur gerechtfertigt, wenn funktionsdiagnostisch Hinweise gegeben sind, dass die Beseitigung des Passagehindernisses zur Verbesserung der Dysphagie ausreichen wird. In den letzten Jahren hat es sich bewährt, die zervikale Myotomie unter direkter endoskopischer Kontrolle durchzuführen; die endoskopische – endoluminale – Beobachtung zusätzlich zur chirurgisch-anatomischen Orientierung scheint hier die Ergebnisse deutlich zu verbessern.