Kurrikulare Ausbildung in der Neurochirurgie

Klinikum Dortmund gGmbH
Prof. Dr. Oliver Müller

Die kompetenzorientierte Weiterbildung zum Facharzt für Neurochirurgie am Klinikum Dortmund erfolgt gemäß den Inhaltsvorgaben der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Westfalen Lippe vom 21.09.2019 in Übereinstimmung mit der Ärztlichen Berufsordnung.

Wir verfügen über die volle Weiterbildungsermächtigung-Zeit von 72 Monaten. Weiterbildungsermächtigter ist Prof. Dr. Müller, sein Vertreter Dr. El Hamalawi.

Die Ausbildung soll die Ärztin / den Arzt zu einem verantwortungsvollen Facharzt führen, der mit seinem Wissen und operativen Fähigkeiten die Neurochirurgie dann eigenverantwortlich ausüben kann. Die Ausbildung läuft fließend in mehreren Stufen. Diese Stufen bauen aufeinander auf, so dass neue Ausbildungslevel ganz selbstverständlich auch die weitere Arbeit in und an den vorausgegangenen Stufen einschließen. Die Ausbildung sollte innerhalb von 6 Jahren abgeschlossen werden können. Dies beinhaltet in dieser Zeit den vollen Umfang der in der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Westfalen-Lippe geforderten eigenständigen Eingriffe. Eine Ausbildungsstufe umfasst in der Regel ein Jahr. Begleitend ist das Logbuch zu führen. Die vorgesehenen Gespräche finden im 6-Monats-Intervall statt.

Die Weiterbildung verlangt ein gleichermaßen intensives Engagement sowohl von der Ärztin / dem Arzt in Weiterbildung wie auch von dem Weiterbildungsermächtigten Arzt - sowie seinen Vertretern.

Die Vermittlung der in der Weiterbildungsordnung geforderten Inhalte erfolgt zum einen durch praktische Anleitung in der täglichen Arbeit, zum anderen durch ein intensives, eigenständiges Studium von Fachliteratur. Dabei wird eine Unterstützung weitergehend angeboten, dass Fachzeitschriften und eine umfassende Bibliothek durch die Klinik, bzw. den Klinikdirektor zur Verfügung gestellt werden.

Täglich finden sowohl eine neuroradiologische Befunddemonstration, wie auch eine Operationsbesprechung statt. Die Teilnahme ist für die Weiterbildung verpflichtend, da hier Wissen in besonderem Umfang vermittelt werden kann, und in der OP Besprechung darüber hinaus operative Strategien und alternative Vorgehensweise unter Berücksichtigung anatomischer und pathophysiologischer Gegebenheiten diskutiert werden.

Das Engagement der Ärztin / des Arztes in Weiterbildung sollte sich jedoch nicht auf diese Angebote reduzieren. Neben den regelmäßig in der Klinik angebotenen Fortbildungen wird die Möglichkeit eingeräumt externe Fortbildungen zu besuchen, an Sektionstagungen und der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie oder anderen Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen in Abstimmung mit dem Klinikdirektor teilzunehmen. Dabei wird wissenschaftliches Engagement besonders unterstützt, wenn Untersuchungs- oder Studienergebnisse der Klinik auf diesen Tagungen oder anderen Kongressen vorgetragen werden können. Hospitationen in anderen Kliniken werden ebenfalls ausdrücklich als wichtiges Mittel zur Entwicklung einer eigenständigen Sicht auf das Fachgebiet empfohlen und nach Möglichkeit gebahnt. Hierzu bieten wir im Rahmen der Weiterbildung eine Rotation in die Klinik für Anästhesie für 6 Monate an, um die Intensivweiterbildung gemäß Weiterbildungsordnung inhaltlich auch auf höchste Exzellenz zu stellen und später die Möglichkeit zu eröffnen die Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“ durch eine weitere Hospitation zu erlangen. Gleiche Möglichkeiten bieten wir alternativ beispielsweise für die Klinik für Neurologie, Schmerz- und Palliativmedizin, sowie Radiologie und Neuroradiologie, oder auch Orthopädie und Unfallchirurgie an. Eine individuelle Absprache mit dem Klinikdirektor ist jederzeit möglich und gewünscht.

Für die Schulung operativer Fähigkeiten hält die Klinik ein eigens eingerichtetes mikrochirurgisches Trainingslabor vor, in denen die Weiterbildungsassistenten die Möglichkeit haben, Naht- und Operationstechniken abseits des Operationssaals zu erlernen und zu vertiefen.

1. Ausbildungs-Stufe

Zunächst werden die Arbeitsabläufe der Stationen erlernt. Der Routinealltag soll angeeignet und sicher beherrscht werden. Das Erstellen und systematische Abarbeiten von Checklisten gehört neben der Arztbriefschreibung ebenso zum Stationsalltag wie die Bewertung präoperativer Laboruntersuchung von Blut (Blutbild, Gerinnung, erweitere Gerinnungsanalyse und Gerinnungsmodulation, Synthese- und Retentionswerte, etc.) und Liquor (Laboranalytik und histologische Befundinterpretation). In dieser Ausbildungsstufe werden die neurochirurgischen Krankheitsbilder kennen gelernt. Die klinische Untersuchung von Patienten mit Wirbelsäulenerkrankungen, Erkrankungen der peripheren Nerven, des Gehirns und Rückenmarks wird erlernt. Die Abgrenzung von Normvarianten der Untersuchung zur krankhaften Veränderungen ist Ziel der Ausbildung. Dies schließt die Untersuchung bewusstloser Patienten ein. Der Hirnnervenstatus, die Beurteilung der Pupillomotorik und die Abgrenzung pathologischer Reflexe sollen erlernt werden. Hierzu dient auch die Untersuchung von sedierten Patienten auf der Intensivstation.

Die Aufklärung von Patienten mit unkomplizierten neurochirurgischen Erkrankungsbildern wird erlernt. Hierzu zählen beispielsweise das chronisch subdurale Hämatom, der Bandscheibenvorfall, der ventrikuloperitoneale Shunt. Die operative Vorbereitung beinhaltet die medizinisch-internistische Vorbereitung von Patienten, das Erkennen von Risikoprofilen in der Vorbereitung, die Identifizierung pathologischer und möglicher zu korrigierender Laborwerte. Im Rahmen der täglichen Röntgendemonstration wird die Mitbeurteilung von Röntgenbildern und Schnittbildern erlernt. Im Rahmen o.g. Erkrankungen werden Indikationsstellung zur Operation besprochen, hierzu zählen auch speziell Notfalleingriffe bei etwa traumatischen Blutungen. Basiskurs Strahlenschutz. Medikamentöse Schmerztherapie. Dokumentation aller ärztlichen Maßnahmen. Lumbalpunktion und Anlage von Lumbaldrainagen. Die postoperative Versorgung der Patienten auf der Normalstation wird erlernt in Bezug auf Wundbeurteilung, Heilungsverläufe, Erkennen von pathologischen Verläufen (Infektionen, etc.), sowie der Betreuung von Patienten hinsichtlich der postoperativen Analgesie, Ernährung, Thromboseprphylaxe und (krankengymnastischer) Mobilisation, ggf. auch unter Hinzuziehung von Hilfsmitteln (Stützkorsetts, Gehhilfen, etc.).

Im Operationssaal erfolgt die Einweisung in den Gebrauch aller Geräte im Operationssaal einschließlich ggf. entsprechender Grundlagen (Diathermien, Mikroskop, C-Bogen, Navigation einschließlich Planung, CUSA, Laser, Thermokoagulationsgerät). Die Vorbereitung der Geräte inklusive der Ausbalancierung des Mikroskops ist zu erlernen. Erlernen der Lagerungsmaßnahmen für Rückenlage, sowie Bauchlage. Anlegen der Mayfield-Klemme in verschiedenen Positionen. Verständnis für das eigenständige Durchführen eines Team Time Out.

Assistenz bei Eingriffen auf Basisniveau (Bandscheibenoperationen, lumbale und zervikale Stabilisationen, Operation von Engpaßsyndromen, OP bei Schädel-Hirn-Trauma, Konvexitätsmeningeomen, Gliomen). Nach sicherem Erlernen von Nahttechniken: Eingriffe bei Chronischem Subduralhämatom, Anlage von externen Liquorableitungen und Sonden zur Hirndruckmessung. Erlernen (und ggf. Durchführung) der Bohrlochtrepanation und Kraniotomie.
Die Teilnahme am Bereitschaftsdienst setzt das Erlernen dieser Punkte voraus.

2. Ausbildungs-Stufe

Die Arztbriefschreibung soll nun eigenständig beherrscht werden. Die Vorbereitung für Patienten zur Entlassung einschließlich der geordneten Weiterbehandlung in einer anderen Klinik oder

Rehabilitationseinrichtung kann selbstständig organisiert werden. Einfache Komplikationen wie Wundheilungsstörungen oder Thrombosen werden sicher erkannt.

Die Untersuchung und Vorbereitung von Patienten schließt nun komplexere Krankheitsbilder ein. Die Diagnose neurologischer Ausfallserscheinungen kann sicher getroffen werden. Patienten können alleine gelagert werden für die Operation. Der operative Zugang zur Wirbelsäule und einfache Kraniotomien werden erlernt. Die spezielle anatomische Ausbildung am Gehirnmodell umfasst die Zugangs-assoziierten Komplikationen nach Operationen, wie aphasische Störungen bei transsylvischen Zugängen in der dominanten Hemisphäre oder erniedrigte Krampfschwelle nach subtemporalen Zugängen. Bildbefunde können zunehmend interpretiert werden. Die Aufklärung von Patienten kann nun auch zerebrale Eingriffe einschließen. Regelmäßige Teilnahme an den neuroonkologischen Konferenzen. Einarbeitung in die Indikationsstellung für postoperative Behandlungen von malignen Gliomen und anderen ZNS Tumoren. In der Patientenversorgung wird die differenzierte Antibiotikatherapie unter Berücksichtigung der Liquorgängigkeit von Antibiotika und Prinzipien der kalkulierten Therapie erlernt.

Die Pathophysiologie des Hydrocephalus wird in seinen unterschiedlichen Facetten erlernt einhergehend mit der Fähigkeit das erforderliche Ventilsysteme der Liquorableitung festzulegen.
Es folgen Operationen von Sulcus-ulnaris-Syndromen und Shuntimplantationen, Kraniotomien über der Konvexität. Der Wundverschluss beinhaltet nunmehr die Knochendeckelreimplantation und den Ersatz des Knochendeckels durch eine vorgefertigte oder intraoperativ anzufertigende Plastik. Die Präparation nach intraspinal soll erlernt werden, ebenso wie die Operation eines unkomkplizierten Bandscheibenvorfalls und einer Stenose. Hiermit einhergehend werden im mikrochirurgischen Trainingslabor die mikrochirurgischen Übungen erweitert.

3. Ausbildungs-Stufe

In diesem Ausbildungsstadium werden Aufklärungsgespräche von Patienten über die Diagnose sowie Angehörigengespräche begleitet. Auf der Intensivstation wird die Durchführung der Feststellung des irreversiblen Ausfalls der Hirnaktivität begleitet. Dazu wird begleitend die Interpretation elektrophysiologischer Befunde sowie das Anbringen der elektrophysiologischen Überwachung beim sedierten Patienten erlernt. Sofern gewünscht kann nun ein Kurs für das Erlernen elektrophysiologischer Untersuchungen besucht werden.

Auf der Station werden Patienten mit Tumoren der Hypophyse durch den Weiterbildungsassistenten versorgt, was detaillierte Kenntnisse der Physiologie der Hypophyse und ihrer Ausfälle erforderlich macht. Dies beinhaltet die Diagnostik und Behandlung von hypophysärer Insuffizienz und des SIADH in der unmittelbar postoperativen Phase. Nun werden Grundlagen der antikonvulsiven Therapie erlernt, so dass einfache Krampfanfälle durchbrochen und eine Prophylaxe initiiert werden kann. Auf der Intensivstation wird das dopplersonographische Monitoring von Hirnarterien erlernt. Die Zeichen des gesteigerten Hirndrucks können sicher erkannt und Gegenmaßnahmen eingeleitet werden. Im mikrochirurgischen Trainingslabor wird an der Perfektionierung der Kenntnisse der neurologisch-topographischen Diagnostik, der Gefäßanatomie, der mikrochirurgischen Anatomie der Schädelbasis gearbeitet.

Komplexe Lagerungen für zerebrale Eingriffe können nunmehr eigenständig durchgeführt werden. Operativ werden Zugänge und erste Präparationsschritte bei zervikalen Bandscheibenvorfällen erlernt. Kleine Konvexitätsmeningeome und oberflächennahe Großhirnmetastasen können bei entsprechender manueller Fähigkeit operiert werden, ebenso wie Schädeldachplastiken. Entlastungskraniektomien.

Die Assistenz wird nun auch bei Eingriffen an der Schädelbasis (z.B. Hypophysenadenome, Akustikusneurinome, zentrale Schädelbasis-Meningeome) und bei Gefäßmalformationen sowie endoskopischen Operationen erfolgen.

4. Ausbildungs-Stufe

Die Ärztin / der Arzt soll nunmehr in der Lage sein, die Station dergestalt zu führen, dass er die Visite alleine vorbereitet und vorträgt. Patientengespräche können in diesem Ausbildungsjahr bei Eignung durchgeführt werden. Angehörigengespräche werden ebenfalls eigenständig durchgeführt. Im Kliniksablauf werden Konsilanfragen, vor allem Bilderkonsile selbstständig vorbereitet und nach Rücksprache mit einem Facharzt / Oberarzt an den Auftragsteller kommuniziert. In der zentralen Notaufnahme erfolgt die weitestgehend selbstständige Untersuchung und Beratung von ambulanten Patienten. Die Aufklärung bei sämtlichen operativen Eingriffen ist nunmehr sicher eigenständig in der Durchführung. Das Intraoperative Monitoring kann selbstständig überblickt und interpretiert werden.

Eigenständige Operationen: Zervikale Bandscheibenvorfälle. Lumbale Dekompressionsoperationen bei Spinalkanalstenose. Extraforaminale Bandscheibenvorfälle. Größere Konvexitätsmeningeome, navigierte Eingriffe, erste Präparationsschritte bei Gliomen. Intrazerebrale Hämatome. Stereotaktische Probeentnahmen.

5. Ausbildungs-Stufe

Zu diesem Zeitpunkt wird der Einsatz auf der Intensivstation für 6 Monate erfolgen, wenn organisatorisch möglich auch durch eine Rotation in die Klinik für Anästhesiologie. Damit sollte auch die Teilnahme am Dienst, bzw. Schichtdienst in der Anästhesie für diese Zeit erfolgen. Während dieser Zeit sollen intensivmedizinische Behandlungsmaßnahmen für postoperative Überwachung, Intubation und Anlage von zentralen Venenkathetern, arteriellen Kathetern erlernt werden. Die Kenntnisse zur Feststellung des irreversiblen Ausfalls der Hirnfunktionen werden weiter vertieft. Erlernt werden das spezielle intensivmedizinische Monitoring und Sedierungsverfahren zur Hirndrucktherapie.

Alle Eingriffe erfolgen nach wie vor im Facharztstandard. Komplexere spinale Verfahren wie der Rezidivbandscheibenvorfall und Stabilisationstechniken an der Halswirbelsäule ventral und dorsal werden durchgeführt. Es folgen die ersten Eingriffe bei spinalen Tumoren, wie der Laminektomie bei epiduralen Metastasen. Die Kraniotomie der hinteren Schädelgrube kann selbstständig durchgeführt werden. Cerebelläre Hämatome und Infarkte cerebellär werden eigenständig operativ unter Supervision versorgt. Es können komplexere Eingriffe der peripheren Nervenchirurgie und Große Gliome in nicht kritischen Lokalisationen operiert werden. Eigenständige Deckung der Frontobasis und Versorgung von Liquorfisteln unter Supervision. Assistenz bei neurovaskulären Eingriffen.

Einen inhaltlichen Schwerpunkt bildet die Tumortherapie. Hier werden Patientenvorstellungen selber in der Neuroonkologischen Konferenz durchgeführt. Aufklärungsgespräche werden weitestgehend selbstständig geführt und die Einleitung von Weiterbehandlungen mit den Patienten mit Malignomen besprochen.

6. Ausbildungs-Stufe

Im letzten Ausbildungsjahr ist der Weiterbildungsassistent in der Lage die korrekte Indikation zu allen neurochirurgischen Eingriffen zu stellen und beherrscht deren Vor- und Nachbehandlung in allen Bereichen. Dies beinhaltet auch weiterführende Therapieverfahren des best-supportive care. Kenntnisse der palliativen Schmerz- und Tumortherapie werden erlangt. Psychische Alterationen der Patienten sollen im Rahmen der Ausbildung erkannt und geeignete Maßnahmen ergriffen werden können, z.B. begleitende medikamentöse Therapie der aktuen Krankheits-assoziierten Depression oder Initiierung einer konsiliarischen psychoonkologischen oder psychiatrischen Ko-Behandlung. Komplikationen nach operativen und diagnostischen Eingriffen werden sicher erkannt und erste Gegenmaßnahmen können zielgerichtet ergriffen werden.

Die kinderneurochirurgische Sprechstunde kann regelmäßig begleitet werden. In diesem Weiterbildungsstadium schließt dies auch die Vorbereitung von Kindern auf Operationen ein sowie Aufklärung von Eltern über den bevorstehenden Eingriff.

Entsprechend kann im OP nun auch bei pädiatrischen Eingriffen assistiert werden (Tethered cord, Kraniosynostosen, Pädiatrische Hirntumoren, Glomustumoren, ggf. Tumoren der Pinealisregion). Selbstständig erlernt die Ärztin / der Arzt lumbale und zervikale Fusionsoperationen einschließlich des kraniozervikalen Übergangs. Zerebelläre Tumoren der Hemisphären können nunmehr eigenständig resiziert werden. Große Meningeome der Konvexität, der Falx, aber auch tiefer liegende Gliome werden mit Hilfe operiert. Im Bereich der spinalen Onkochirurgie folgen Stabilisationen bei Tumorerkrankungen mit Tumorresektion sowie die Operation intraduraler Läsionen. Die Präparation von Hirngefäßen und das Clippen eines Aneurysmas werden erlernt.
Im letzten Abschnitt der Ausbildung wird das gesamte theoretische Wissen repetiert. Hierzu wird die Möglichkeit der externen Fortbildung (NeuroUpdate, Facharzt-Kolloquium o.ä.) eingeräumt. Es sollte Ziel der Ärztin / des Arztes in Weiterbildung und des Weiterbilders sein, die Facharztausbildung in den dafür vorgesehenen 72 Monaten abzuschließen.

Prof. Dr. O. Müller
Klinikdirektor