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Schlaganfall: MR CLEAN-Studie räumt mit dem schlechten Ruf der Thrombektomie auf
Andrea Wille - 23. Dezember 2014
Auf diese Studie haben nicht nur Neurologen gewartet: Die nun im New England Journal of Medicine veröffentliche MR CLEAN-Studie beweist den Nutzen der Thrombektomie mit modernen Stent-Retrievern beim ischämischen Schlaganfall [1]. Eine Katheterbehandlung zusätzlich zu einer Thrombolyse mit rt-PA (rekombinanter Tissue Plasminogen Activator) war in der Studie bei proximalen intrakraniellen Gefäßverschlüssen effektiver als die alleinige Thrombolyse.
„MR CLEAN ist der erste Schritt in die richtige Richtung“, heißt es im Editorial zur Studie von Prof. Dr. Werner Hacke von der Abteilung Neurologie des Universitätsklinikums Heidelberg [2]. Im letzten Jahr hatten 3 Studien das Gegenteil gezeigt, galten jedoch in Fachkreisen als umstritten.
Auch laut Prof. Dr. Michael Forsting, Direktor des Instituts für Diagnostische und Interventionelle Radiologie und Neuroradiologie und Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR), gibt es wenig Zweifel an der Aussagekraft der niederländischen Studie: „Die MR CLEAN-Studie wurde bereits auf einigen Kongressen diskutiert und gilt in Fachkreisen als eine sauber durchgeführte Studie mit verlässlichen Daten. Ich habe keinen Zweifel daran, dass die mechanische Thrombektomie vor allem bei größeren Thromben der proximalen Gefäße der intravenösen Thrombolyse überlegen ist.“
Prof. Dr. Stefan Rohde, Ärztlicher Direktor des Klinikums für Radiologie und Neuroradiologie am Klinikum Dortmund, ist ebenfalls von der endovaskulären Therapie überzeugt: „Wir führen an unserem Zentrum bei Patienten mit schwerem Schlaganfall die Thrombektomie regelmäßig und mit Erfolg durch. Teilweise sind durch diese Methode spektakuläre Ergebnisse zu erzielen. Gleichzeitig handelt es sich um ein sehr sicheres und komplikationsarmes Verfahren, wie auch durch die aktuellen Studienergebnisse belegt wird.“
Auch seine Erfahrungen entsprächen den nun aktuell publizierten Studienergebnissen von MR CLEAN, denen zufolge ein Großteil der Patienten mit zerebralen Hauptstammverschlüssen von der schnellen Wiedereröffnung der Gefäße profitieren.
Auch Forsting zufolge ist dies das wichtigste Ergebnis der Studie: „Es wurde zum ersten Mal gezeigt, dass die Rekanalisation des Gefäßes ein entscheidender Faktor für das Outcome des Patienten ist.“ Dies sei bislang nur aus der Pathophysiologie heraus vermutet worden. „Wie die Rekanalisation erreicht wird, ist am Ende egal. So geht es hier nicht um das eine oder das andere, sondern um verschiedene Patientengruppen. Denn die intravenöse Thrombolyse ist nach wie vor eine sinnvolle Therapie für bestimmte Patientengruppen, beispielsweise mit kleinen Thromben und Thromben in kleinen Gefäßen.“
Schlechte Daten und veraltete Systeme schadeten dem Ruf der Thrombektomie
Allerdings wirkt die intravenöse Thrombolyse bei größeren Thromben weniger gut. Und zum anderen birgt sie zusätzlich das Risiko von Einblutungen, da sie die Blutgerinnung stark hemmt. Aus diesen Gründen waren von Anfang an mit der mechanischen Gefäßeröffnung große Hoffnungen verbunden worden.
Ich habe keinen Zweifel daran, dass die mechanische Thrombektomie vor allem bei größeren Thromben der proximalen Gefäße der intravenösen Thrombolyse überlegen ist. Prof. Dr. Michael Forsting
Doch besonders 3 randomisierte multizentrische Studien im Jahr 2013 haben den Nutzen der Behandlung des akuten ischämischen Schlaganfalls mit Kathetern in Frage gestellt. Die Studien sind ebenfalls im New England Journal of Medicine erschienen (SYNTHESIS, IMS III und MR RESCUE). In diesen Untersuchungen konnte die Thrombektomie die harten Endpunkte Sterberate und bleibende Behinderungen nicht verbessern, tendenziell starben bei der mechanischen Entfernung des Thrombus sogar mehr Patienten.
Doch die Studien ernteten auch viel Kritik: „Einige Ärzte haben sich gewundert, warum diese Studien überhaupt so hochrangig publiziert wurden. Die Methodik war nicht gut: Es wurden Zentren mit sehr wenig klinischer Erfahrung eingeschlossen, es wurden die falschen Patienten der Intervention unterzogen und die Rekanalisationsmethodik war zum größten Teil veraltet“, erklärt Forsting das Versagen der früheren Untersuchungen. In allen 3 Studien wurden noch keine modernen Stent-Retriever verwendet, die eine nachweislich höhere Rekanalisationsrate erzielen.
Stent-Retriever entfalten direkt im Gerinnsel ein Maschendrahtröhrchen, das sich zur Gefäßwand ausbreitet und das Gerinnsel einfängt. So kann der Thrombus zusammen mit dem Stent herausgezogen werden.
Studien, die dieses System untersucht hatten (SWIFT, TREVO II) sind aufgrund der signifikant besseren Ergebnisse der Thrombektomie aus ethischen Gründen vorzeitig abgebrochen worden. Denn mit den neuen Retriever-Systemen konnte fast doppelt so häufig eine Rekanalisation erreicht werden – zudem mit niedrigeren Blutungskomplikationen – wie mit dem Merci-Retriever, der in SYNTHESIS, IMS III und MR RESCUE zur Anwendung kam. Doch stand der Beleg, inwiefern die Patienten von der besseren Rekanalisation mit dem Stent-Retriever profitierten, bislang noch aus.
Durch Stent-Retriever weniger Behinderungen nach einem Schlaganfall
Diese Lücke schließt nun die MR CLEAN-Studie. Insgesamt nahmen 500 Patienten im Alter von 23 bis 96 Jahren an der Studie teil. Sie wurden in 16 niederländischen Zentren behandelt. Ein Großteil der Patienten (n = 445) erhielten vor der Randomisierung rt-PA. Bei 233 Patienten wurde zusätzlich innerhalb der ersten 6 Stunden nach Symptombeginn eine Thrombektomie, größtenteils mit Hilfe von Stent-Retrievern (81,5%) durchgeführt. Bei 267 blieb es bei der intravenösen Thrombolyse.
Einschlusskriterium war ein Verschluss in den proximalen Hirnarterien. „Das Einschlusskriterium proximaler Arterienverschlüsse macht insofern Sinn, als dass diese Lage auch meist die größeren und schwereren Schlaganfälle bedingt“, so Forsting.
Bei rund 30% der Patienten war die Carotis interna betroffen, etwa 2 Drittel der Patienten hatten einen Thrombus in der Arteria cerebri media im M1-Segment, was zuvor mittels bildgebender Verfahren festgestellt worden war. Primärer Endpunkt war die Punktzahl auf der modifiziertenRankin-Skala nach 90 Tagen, die das Ausmaß der Behinderung nach einem Schlaganfall erfasst.
Die Patienten der Thrombektomie-Gruppe schnitten in allen Kategorien der Rankin-Skala besser ab, ausgenommen der Sterblichkeit. So hatten in der Thrombektomie-Gruppe 32,6% der Patienten auf der Rankin-Skala einen Wert von 2 oder darunter – konnten also ihren Alltag nach der Intervention ohne fremde Hilfe bewältigen – im Vergleich zu nur 19,1% aus der Kontrollgruppe. Die Chance auf ein Leben ohne größere Einschränkungen hat sich damit durch die Intervention verdoppelt (Odds Ratio: 2,16).
Bei einem Teil der Patienten aus beiden Gruppen konnte zudem die Rekanalisationsrate nach 24 Stunden bestimmt werden. Sie lag in der Thrombektomie-Gruppe bei 75,4% und in der Kontrollgruppe bei rund 33%. In der Anzahl der Hirnblutungen gab es wie bei der Sterblichkeit keinen signifikanten Unterschied. Jedoch traten in der Thrombektomie-Gruppe häufiger neue ischämische Schlaganfälle in einer anderen vaskulären Hirnregion auf (5,6% vs. 0,4%).
Künftige Forschung: Subgruppen-Analysen und der Faktor Zeit
Subgruppen-Analysen der Studie ergaben keine signifikanten Ergebnisse. Forsting erklärt dazu: „Mit weiteren Studien wird es erst möglich sein, Subgruppen zu bilden um noch genauer zu spezifizieren, wer von der endovaskulären Therapie profitiert“. Rohde zufolge ist eine besonders spannende Frage dabei, „ab welchem Schweregrad die Thrombektomie sinnvoll einzusetzen ist, oder andersherum gefragt, ob auch Patienten, die einen relativ peripheren Gefäßverschluss aufweisen, zum Beispiel in einem M2-Segment, von einer Thrombektomie profitieren.“
Ein weiterer, noch nicht ausreichend erforschter Faktor ist die Zeit zwischen Symptombeginn und dem Auftreten des Schlaganfalls. Laut Forsting ist die in der Studie gewählte Zeitspanne von 6 Stunden ein willkürlich gewählter Grenzwert, der aber interessanterweise funktioniert hatte. Ein längeres Intervall bis zur Intervention erhöht das Risiko für Hirnblutungen. Denn wenn das betreffende Hirngewebe nicht mehr mit Blut versorgt wird, stirbt es ab und das Gewebe weicht auf. Hierbei können Schäden an den Blutgefäßen entstehen. Steigt der Blutdruck durch die Gefäßöffnungen wieder an, kann es so zu Hirnblutungen kommen.
„Auch für die Thrombektomie gilt: time is brain“, stimmt Rohde zu. Allerdings wisse man aus der Bildgebung, dass sich ein Infarkt individuell sehr unterschiedlich entwickle und damit auch die Möglichkeit, Hirngewebe zu einem späteren Zeitpunkt noch zu retten, von Fall zu Fall beurteilt werden müsse. Solche funktionellen bildgebenden Verfahren zeigen das Ausmaß des irreversibel geschädigten Hirnparenchyms und das möglicherweise zu rettende Hirngewebe zum Zeitpunkt der Indikationsstellung zur Thrombektomie.
„Somit kann es durchaus sinnvoll sein, Patienten bis hin zu 6 Stunden, in Einzelfällen möglicherweise auch später mittels Thrombektomie zu behandeln, wenn wir anhand der klinischen Parameter, insbesondere anhand der Bildauswertung noch potenziell rettbares Hirngewebe sehen. Die Thrombektomie ist somit ein Verfahren, das wir auch jenseits des engen Zeitfensters und der strengen Indikationsstellung der i.v.-Lyse anwenden können“, so Rohde.
Wie Forsting verdeutlicht, kann dies für bestimmte Patientengruppen sehr hilfreich sein: „In den nächsten Jahren wird man sicherlich auch noch untersuchen, inwiefern das Zeitfenster erweitert werden könnte. Dies spielt insbesondere bei Patienten eine Rolle, bei denen der Zeitpunkt des Schlaganfalls zunächst unbekannt ist, weil er zum Beispiel im Schlaf auftrat.“