Prostatakarzinom
Allgemeines
Das Prostatakarzinom (Prostatakrebs) stellt in der westlichen Welt die häufigste bösartige Tumorerkrankung des Mannes dar. Insbesondere bei jüngeren Männern unter 70 Jahren treten häufig aggressive Formen auf, die eine Behandlung notwendig machen, um Metastasen (Absiedelungen im Körper) oder gar ein Versterben an der Tumorerkrankung zu vermeiden. Von besonderer Bedeutung ist daher die Früherkennung im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung des Mannes, da dieser Krebs rechtzeitig erkannt sehr gut zu behandeln und meist heilbar ist. Die drei Säulen der Prostatauntersuchung - Fingeruntersuchung durch den Enddarm (DRE = digital rectal examination), Ultraschalluntersuchung durch den Enddarm (TRUS = transrectal ultrasound) und Bestimmung des PSA-Wertes (Prostataspezifisches Antigen) im Blut - können den Verdacht auf das Vorliegen eines Karzinoms ergeben. Die Sicherung der Diagnose erfolgt dann durch eine Prostatabiopsie.
Sollte ein Karzinom nachgewiesen werden, kommen unter Umständen weitere Untersuchungen wie Sklettszinitigraphie und Computertomographie - sogenannte Staginguntersuchungen - zum Einsatz, um den örtlichen Ausbreitungsgrad und das mögliche Vorhandensein von Tochtergeschwülsten (Metastasen) weiter einzugrenzen.
Beim lokal begrenzten Karzinom, d.h. wenn der Tumor sich nur innerhalb der Prostata befindet, diese nicht überschritten hat und keine Metastasen nachgewiesen werden konnten, kommen die sogenannten "kurativen Therapieverfahren" in betracht. Das bedeutet, dass eine Behandlung mit dem Ziel der vollständigen Heilungvom Prostatakrebs durchgeführt wird.
Kurative Therapieverfahren sind die Operation (radikale Prostatovesikulektomie), die externe Strahlentherapie und die Brachytherapie (bei der die Prostata durch Einbringen kleinster Strahlungspartikel direkt von innen bestrahlt wird).
Da das Prostatakarzinom vor allem im hohen Alter ein eher langsam wachsender Tumor ist, kann unter bestimmten Umständen wie z.B. bei Vorliegen schwerer Begleiterkrankungen oder ein hohes Alter, eine Hormontherapie oder sogar überhaupt keine Therapie das richtige Vorgehen sein.
Bei fortgeschrittenen oder metastasierten Karzinomen wird in der Regel eine Hormontherapie durchgeführt, bei der die Produktion des männlichen Geschlechtshormons (Testosteron) unterdrückt wird. Da die Krebszellen der Prostata das männliche Geschlechtshormon in der Regel für ihr Wachstum benötigen, kann die Tumorerkrankung auf diese Art und Weise für einige Jahre gebremst werden.
Bei Versagen dieser Behandlung kommt noch die Chemotherapie in Frage.
Diagnostik
Wenn Sie zur urologischen Vorsorgeuntersuchung gehen:
Im Rahmen der Vorsorgeunteruchung wird die Prostata durch den Enddarm getastet und mit dem Ultraschall untersucht. Diese Untersuchungen sind gelegentlich unangenehm aber nicht schmerzhaft. Weiterhin wird der PSA-Wert im Blut bestimmt. Sollte sich aufgrund dieser Untersuchungen der Verdacht auf das Vorliegen eines Prostatakarzinoms ergeben, sollte eine Prostatabiopsie durchgeführt werden. Die Biopsie der Prostata wird üblicherweise unter Ultraschallkontrolle durch den Enddarm durchgeführt. Hierfür werden meist 6 - 12 Biopsien entnommen. In Einzelfällen werden noch besonders auffällige Stellen der Prostata zusätzlich biopsiert. Diese Biopsie kann in ausgewählten Fällen unter stationären Bedingungen mit einer leichten Narkose, der sogenannten i.v. Analgosedierung, oder (bei den allermeisten Patienten) ambulant in lokaler Betäubung durchgeführt werden.
Vor der Durchführung der Prostatabiopsie sollte eine Blutuntersuchung (Quick und PTT) zur Gerninnungskontrolle vorgenommen werden.
Wenn ein Prostatakarzinom festgestellt wird:
Sollte ein Prostatakrebs durch Ihren Urologen festgestellt werden, bieten wir Ihnen unter Berücksichtigung Ihrer Befunde und Ihrer persönlichen Wünsche die für Sie geeignete Therapie an. Selbstverständlich werden Sie darüber hinaus über sämtliche in Frage kommenden Behandlungsmöglichkeiten sowie deren jeweilige Vor- und Nachteile im persönlichen Gespräch ausführlich aufgeklärt.
Sollten Sie eine solche Beratung wünschen, bitten wir Sie, folgende Unterlagen von Ihrem Urologen mitzubringen:
Arztbriefe von früheren stationären Aufenthalten
Den feingeweblichen (histologischen) Befund Ihrer Prostatabiopsie
evtl. einen aktuellen Arztbrief Ihres Hausarztes und/oder Urologen
Laborwerte: PSA
ggf. weitere Untersuchungen, wenn diese notwendig waren, wie z. B. eine Skelettszintigraphie und eine Computertomographie
Therapie
"Active Surveillance"
Unter "Active Surveillance" oder "kontrolliertes Zuwarten" versteht man das beobachtende Zuwarten. Unter der Prämisse, dass manche lokalisierte Prostatakarzinome so langsam wachsen, dass mit einer Beeinträchtigung der Lebensqualität durch den Krebs vor allem bei älteren Männern nicht zu rechnen ist, wird hierbei zunächst keine Therapie eingeleitet, solange keine Symptome aufterten. Vielmehr werden regelmäßige Kontrolluntersuchungendurchgeführt, um ein lokales Fortschreiten des Tumors oder gar eine Streuung von Tumorzellen im Körper (Metastasierung) möglichst rechtzeitig zu erkennen.
Patienten, für die "Active Surveillance" in Frage kommt:
Beobachtendes Zuwarten kann Patienten empfohlen werden, bei denen ein Prostatakarzinom im Frühstadium entdeckt wurde, wenn es einen geringen Aggressivitätsgrad aufweist und dadurch eher langsam wächst. Außerdem kommen ältere Patienten oder Patienten mit anderen ernsthaften medizinischen Problemen in Betracht, bei denen die Lebenserwartung eher durch die Begleiterkrankungen als durch das Karzinom bestimmt wird. In diesen Fällen können die Risiken einer Therapie schwerwiegender sein, als die Bedrohung durch den Tumor.
Vor- und Nachteile:
Vorteile dieses Vorgehens liegen sicher in der Vermeidung von Risiken und Nebenwirkungen der anderen Therapieverfahren. Andererseits besteht natürlich ein gewisses Risiko, die Kontrolle über die Tumorerkrankung zu verlieren, oder zu einem späteren Zeitpunkt die Option anderer Therapieverfahren aufgrund höherer Risiken im Alter verspielt zu haben. Weiterhin kann es für den Patienten ein psychologisches Problem sein, mit einem nicht behandelten Tumor zu leben.
Die Operation
Bei der sogenannten retropubischen radikalen Prostatovesikulektomie wird ein Unterbauchlängsschnitt von ca. 3-4 cm unterhalb des Nabels bis zum Schambein durchgeführt. Anschließend werden die Lymphknoten im Bereich des Beckens entfernt und noch während der Operation feingeweblich mittels Schnellschnitt untersucht. Wenn bösartige Zellen des Prostatakrebses streuen und Metastasen (Absiedelungen) im Körper bilden, finden sie sich in der Regel in den entfernten Lymphknoten. Sollte die Schnellschnittuntersuchung einen Befall der Lymphknoten zeigen, so ist dies ein Zeichen für eine weiter fortgeschrittene Krebserkrankung, so dass die radikale Entfernung der Prostata fraglich sinnvoll ist. In diesem Fall kann z.B. eine Hormonentzugstherapie (s.o.) durchgeführt werden.
Sind die Lymphknoten nicht befallen oder ist dies vor der Operation mit Ihnen so besprochen, so wird der Eingriff weitergeführt und die Prostata mit den anhängenden Samenblasen radikal entfernt. Anschließend wird die Harnblase wieder mit der Harnröhre durch eine Naht verbunden. Diese Nahtverbindung nennt man Anastomose. Zum Schutz dieser Anastomose wird ein Dauerkatheter durch die Harnröhre in die Harnblase eingelegt.
Ca. 7 Tage nach der Operation wird die Anastomose (Verbindungsstelle zwischen Blase und Harnröhre) durch eine Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel auf ihre Dichtigkeit überprüft und der Dauerkatheter entfernt.
Bei der perinealen Prostatovesikulektomie wird die Operation von einem Schnitt aus durchgeführt, der im Bereich des Damms, das heißt zwischen Hodensack und Anus verläuft. Bei dieser Operation werden die Lymphknoten entweder gar nicht oder über einen zweiten Schnitt im Bereich des Unterbauchs bzw. laparoskopisch (Schlüssellochchirurgie mittels Bauchspiegelung) entfernt und untersucht.
Weiterhin ist die radikale Prostatovesikulektomie einschließlich der Entfernung der Lymphknoten auch laparoskopisch/minimlinvasiv ("EERPE"), d.h. mittels (Unter-)Bauchspiegelung (Schlüsselloch-OP) durchführbar. Hierbei werden 3-5 kleine Schnitte gemacht, über die die Operationskamera sowie die Arbeitsinstrumente eingeführt werden. Die Operation läuft ähnlich wie die retropubische Prostatovesikulektomie ab, jedoch erlaubt die deutliche Vergrößerung durch die Kamera ein feineres Operieren bei gleichzeitiger Schonung der Bauchwandmuskulatur.
Patienten, für die eine Operation in Frage kommt:
Voraussetzung für die Durchführung der Operation ist, dass das Prostatakarzinom die Prostatakapsel noch nicht überschritten hat und dass keine Streuung des Tumors in den Körper stattgefunden hat. Außerdem sollte der Patient unabhängig von seiner Tumorerkrankung eine Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren haben und sein Allgemeinzustand sowie seine Nebendiagnosen müssen eine Operation zulassen.
Vor- und Nachteile:
Sofern der Patient vom Allgemeinzustand und Alter her für eine Operation in Frage kommt, ist die Entfernung der Prostata, der Samenblasen und der regionalen Lymphknoten die Behandlungsmethode mit der größten Wahrscheinlichkeit, den Prostatakrebs endgültig aus dem Körper zu entfernen.
Die "radikale Prostatovesikulektomie" ist eine anspruchsvolle Operation, die üblicherweise ca. 70-120 Minuten dauert. Der Krankenhausaufenthalt nach der Operation dauert ungefähr 7-9 Tage.
Einige Männer erleben gewisse Schwierigkeiten, den Urin unmittelbar nach Entfernung des Dauerkatheters zu halten. Bei einigen Patienten bleibt ein tröpfchenweiser Urinabgang bei starker körperlicher Belastung wie Husten oder z.B. dem Abschlag beim Golfspiel längerfristig bestehen. Die allerwenigsten Männer erleiden einen dauerhaften, kompletten Verlust über die Urinkontrolle.
Die herkömmliche Operation führt in annähernd allen Fällen zur sexuellen Impotenz, das heißt zur Unfähigkeit, eine Erektion zu erlangen. Dies liegt daran, dass die für die Erektion verantwortlichen Nervengeflechte bei dieser Operationstechnik mitentfernt werden. Heute kann das Risiko der Impotenz durch die von uns angewendete nerverhaltende Operationstechnik deutlich gesenkt werden. Allerdings ist diese Operationsmethode, bei der das Nervengeflecht einer Seite erhalten wird - wodurch ein etwas erhöhtes Risiko besteht, Prostatagewebe zurückzulassen - nur für solche Patienten geeignet, bei denen das Karzinom nicht zu nah an die Organkapsel der betroffenen Seite heranreicht.
Die Strahlentherapie
Bei der perkutanen Strahlentherapie, das heißt der Strahlentherapie von außerhalb des Körpers, werden hochenergetische Röntgenstrahlen eingesetzt, um die Krebszellen abzutöten. Wenn die erhobenen Befunde (PSA-Wert und Histologie) den Verdacht auf einen Lymphknotenbefall durch das Prostatakarzinom nahe legen, so können die Lymphknoten vor Durchführung einer Strahlentherapie laparoskopisch, d. h. mittels Schlüssellochchirurgie, entfernt und feingeweblich untersucht werden. Wie bei der radikalen Operation ist hiervon abhängig, ob eine Strahlentherapie sinvoll ist, oder besser eine Hormonbehandlung durchgeführt werden muß.
Die Strahlentherpie wird nach ausführlicher Beratung durch einen kompetenten und erfahrenen Kollegen aus der Klinik für Strahlentherapie in unserem Hause eingeleitet. Die gesamte Behandlung erstreckt sich über ca. 6 Wochen und wird werktäglich ambulant durchgeführt. Die Behandlung ist nicht schmerzhaft und dauert jeweils nur einige Minuten.
Patienten, für die eine Strahlentherapie in Frage kommt:
Kommt eine radikale Operation aufgrund fortgeschrittenen Alters oder eines hohen Operationsrisikos durch Begleiterkrankungen nicht in Betracht, oder entscheidet sich der betroffene Patient gegen einen operativen Eingriff, so kann alternativ die perkutane Strahlentherapie durchgeführt werden.
Vor- und Nachteile:
Die Vorteile der Strahlentherapie liegen darin, dass die prinzipiellen Risiken und Belastungen einer Operation vermieden werden. Manche Männer haben weniger Angst vor Strahlung als vor einem chirurgischen Eingriff. Auf der anderen Seite kann der Gedanke, bestrahlt zu werden, psychologische Probleme aufwerfen.
Da der Strahlengang auf seinem Weg zum Zielorgan, der Prostata, auch andere Organe wie Darm und Blase durchquert, werden in geringerem Maße auch gesunde Zellen geschädigt. Hierdurch könne Durchfälle und Probleme beim Wasserlassen im Sinne einer Blasenentzündung entstehen. Die Probleme können bei einigen Patienten auch längerfristig bestehen.
Die Brachytherapie ("LDR - Brachytherapie")
Bei dieser Art der Strahlentherapie von innen werden kleinste radioaktive Teilchen, sog. I-125 Seeds unter Ultraschallkontrolle durch den Damm über Hohlnadeln in die Prostata eingebracht. Die Behandlung ist ambulant oder kurzstationär durchführbar. Zur Betäubung wird eine Vollnarkose oder eine Rückenmarksanästhesie angewendet. Die Radioaktiven Seeds bestrahlen die Prostata von innen, bis sie im Laufe eines Jahres ihre Radioaktivität verlieren. Dadurch kann eine hohe Strahlendosis dort erzielt werden, wo sie benötigt wird, nämlich im Prostatakrebs. Die Strahlendosis außerhalb der Prostata ist äußerst gering. Eine Strahlenbelastung an der Körperoberfläche tritt praktisch nicht auf. Trotzdem wird den Patienten geraten, sich für einige Monate nicht in der Nähe kleiner Kinder oder schwangerer Frauen aufzuhalten.
Patienten, für die eine Brachytherapie in Frage kommt:
Bei entsprechenden Befunden, die stark für einen lokal begrenzten Tumor sprechen und die technische Durchführung erlauben, kann eine Brachytherapie durchgeführt werden.
Vor- und Nachteile:
Durch die Bestrahlung der Prostata direkt von innen können hohe Strahlendosen auf den Tumor wirken.
Probleme, die nach dem Einbringen der radioaktiven Teilchen auftreten, können in der Regel gut mit Medikamenten kontrolliert werden. Kurzfristig können Probleme beim Wasserlassen auftreten, die eine vorübergehende Katheterbehandlung notwendig machen. Sehr selten entsteht eine längerfristige Inkontinenz. Erektionsstörungen treten gehäuft nach 1-2 Jahren auf.
Die Hormontherapie
Mit der Hormontherapie behandelt man den Prostatakrebs, indem man ihm das männliche Geschlechtshormon Testosteron vorenthält. Dieses Hormon wird, zumindest im Anfangsstadium, von den Krebszellen zum Wachstum benötigt. Dieses Ziel kann operativ durch eine Entfernung des hormonproduzierenden Hodengewebes (chirurgische Kastration), oder durch Medikamente (medikamentöse Kastration) erreicht werden.
Bei der chirurgischen Kastration werden die Hoden über einen kleinen Schnitt im Hodensack ausgeschält. Die Hodenkapsel wird vernäht, so dass ca. erbsgroße Hoden zurückbleiben.
Bei der medikamentösen Kastration wird zuerst ein Medikament in Tablettenform einmal täglich für 1 Woche verabreicht, das die Wirkung des Testosterons an der Krebszelle blockiert. Anschließend wird eine Spritze gegeben, die die Produktion des Testosterons im Hoden über Regelmechanismen im Gehirn verhindert. Da die Spritze bei der ersten Gabe eine kurzfristige Überproduktion von Testosteron verursacht, wird die Tablette für eine weitere Woche weitergegeben und kann dann weggelassen werden. Die Spritze muss dann je nach Präparat monatlich oder alle drei Monate erneut verabreicht werden.
Patienten, für die eine Hormontherapie in Frage kommt:
Hormontherapie wird denjenigen Patienten angeboten, bei denen eine Heilung durch lokale Maßnahmen wie Operation, Bestrahlung oder Brachytherapie nicht mehr erreicht werden kann, weil sich das Karzinom über die Grenzen der Prostata ausgebreitet hat, oder weil Absiedelungen des Krebses im Körper (Metastasen) aufgetreten sind.
Vor- und Nachteile:
Die Hormontherapie kann durch den Krebs verursachte Symptome, insbesondere Schmerzen lindern und eine weitere Ausbreitung des Tumors für einige Zeit verhindern. Häufig ist sogar ein Rückgang der Krebserkrankung zu beobachten.
An Nebenwirkungen können Hitzewallungen, Impotenz und Libidoverlust (fehlende Lust auf Sex) auftreten. Die medizinische Kastration kann zu einer Schwellung der Brust und zu einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, wie Herzinfarkte und Schlaganfälle, führen. Nach ca. 2 Jahren kommt es häufig zur sogenannten Hormonresistenz. Das heißt, dass die Krebszellen auch ohne Testosteron weiterwachsen. In diesem Fall können verschieden Formen von Chemotherapie angeboten werden.